COMUNE DI
SCHIO
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Data nascita dichiarante:
Comune nascita dichiarante
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Nome dichiarante 2
Data nascita dichiarante 2:
Comune nascita dichiarante 2
Sigla Provincia o Stato estero di nascita dichiarante 2
Residente nel comune di Schio dichiarante 2:
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Cognome dichiarante 3
Nome dichiarante 3
Data nascita dichiarante 3:
Comune nascita dichiarante 3
Sigla Provincia o Stato estero di nascita dichiarante 3
Residente nel comune di Schio dichiarante 3:
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Cognome dichiarante 4
Nome dichiarante 4
Data nascita dichiarante 4:
Comune nascita dichiarante 4
Sigla Provincia o Stato estero di nascita dichiarante 4
Residente nel comune di Schio dichiarante 4:
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Cognome defunto
Nome defunto
Data nascita defunto:
Comune nascita defunto
Sigla Provincia o Stato estero di nascita defunto
Data decesso defunto:
Comune decesso defunto
Sigla Provincia o Stato estero di decesso defunto
Residente nel comune di Schio defunto:
Si
No
Affidamento ceneri in abitazione a Schio:
Si
No
Dispersione ceneri nel comune di Schio:
Si
No
Comune cremazione
Cognome affidatario ceneri
Nome affidatario ceneri
Data nascita affidatario ceneri:
Cognome concessionario
Nome concessionario
Data nascita concessionario:
Residente nel comune di Schio concessionario:
Si
No
Cognome richiedente
Nome richiedente
Data nascita richiedente:
Comune nascita richiedente
Sigla Provincia o Stato estero di nascita richiedente
Residente nel comune di Schio richiedente:
Si
No
Cognome dell'intestatario attuale della concessione (o di almeno uno degli intestatari attuali)
Nome dell'intestatario attuale della concessione (o di almeno uno degli intestatari attuali)
Cimitero di sepoltura
Grado di parentela del dichiarante con il defunto
Cognome beneficiario dell'estensione
Nome beneficiario dell'estensione
Data nascita beneficiario dell'estensione:
Comune nascita beneficiario dell'estensione
Sigla Provincia o Stato estero di nascita beneficiario dell'estensione
Residente nel comune di Schio beneficiario dell'estensione:
Si
No
Cognome firmatario
Nome firmatario
Data nascita firmatario:
Ditta / Privato:
Ditta
Privato
Motivo dell'estensione
Argomento della consulenza:
Recapito telefonico
Note:
Intermediario:
Sì
No
Allegati:
